Um alerta intencional chega por e-mail com o título: “pagar sem pagar é uma fraude”. Este é apenas um exemplo das muitas mensagens enviadas através de operadores de planos de aptidão para ameaçar os pacientes. No entanto, aqueles que dedicam a ilegalidade neste caso são os operadores
Os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado que a lei prevê o reembolso, por meio de operadores, de atos particulares realizados fora da rede aprovada. operadores referenciados, ou através de outros profissionais não registrados”, dizem. No entanto, hoje, muitas clínicas e laboratórios não credenciados não faturam o paciente logo após a funcionalidade do serviço, concedendo-lhe um prazo de pagamento, ou autorizando esse pagamento por meio de um empréstimo operado através de uma instituição monetária, se o paciente preferir.
É precisamente neste ponto que os operadores estão atacando. Em uma das mensagens enviadas através dos planos, eles pedem a prática de fazer o serviço através de uma clínica não credenciada e deixando-os o processo de reembolso, tudo de uma vez. Eles também afirmam que essa prática enganou milhares de outras pessoas e que “as torna vítimas e cúmplices de atos criminosos”.
Isso é um “crime” ou os operadores buscam mais uma vez fugir da responsabilidade legal para reembolsar despesas médicas quando o paciente escolhe seu profissional para cuidar de sua saúde?
Advogados alertam que isso não é crime. ” Na situação aqui discutida, não há evidências de que o estilo de negócio venha a enganar ou enganar o beneficiário, pois basta explicar a facilidade que lhe é apresentada. Outra faceta merece ser enfatizada: se as instalações foram abastecidas, não há mérito ilícito recebido através das clínicas e laboratórios pessoais, que apenas em troca fornecem as instalações com a garantia”, enfatizam.
Assim, se o plano dá a confortável seleção dos prestadores no momento do reembolso, esse direito se torna uma ferramenta à disposição completa do paciente. Mesmo os operadores podem ser sancionados por não se recusarem a tomar tarifa ou não garantirem o cumprimento das obrigações, de acordo com o art. 101 e 102 da solução regulatória da ANS nº 489/2022.
A lei surge justamente do direito do paciente de decidir onde deve ser tratado e garantir que não haja obstáculos que salvem esse acesso e até mesmo o esforço para buscar apenas a rede credenciada.
“Contando com a cláusula contratual de reembolso por meio da operadora, o paciente concede forças especiais às clínicas e laboratórios pessoais para solicitar ao operador que pague os preços semelhantes aos atos praticados. Esse serviço é baseado na lei, mas também nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS). Para isso, o paciente concede procuração para que as clínicas e laboratórios pessoais possam, em seu nome, fornecer os documentos, iniciar o procedimento de solicitação de reembolso e acompanhá-lo até a movimentação das quantias. à conta bancária do beneficiário, através do operador”, detalha o procedimento.
Em caso de recusa de reembolso, essas clínicas e laboratórios pessoais são legais para iniciar um procedimento administrativo junto à ANS. Os operadores do regime de saúde essa prática e percebem que é prejudicial, no entanto, os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado tensionam que não é “nenhuma ralé e ilegalidade legal”.
Além disso, esse tipo de serviço evita a pressão dos operadores para que clínicas e laboratórios pessoais sejam credenciados, resultando em um festival reduzido e o risco que vale a pena resolver através das operadoras. Levantamento da Associação Médica Brasileira (AMB) em colaboração com a Associação Paulista de Medicina (APM) mostrou que 80% dos médicos pesquisados já haviam sido pressionados por operadores a limitar solicitações e autorizações para exames.
“O estilo econômico de atendimento em clínicas e laboratórios pessoais através do direito ao reembolso, se feito com transparência, não proporciona qualquer ilegalidade. Qualquer tentativa dos operadores de inspirar os beneficiários a buscar estabelecimentos autorizados, ou o uso de medidas judiciais para isso, contradiz, na prática, a disposição sobre a seleção frouxa de fornecedores a que os beneficiários têm direito”, concluem os advogados Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado.
Por fim, os advogados alertam o paciente para estar ciente do acordo alcançado com o plano de aptidão. “O contrato deve fornecer, portanto, para a autorização de acesso à seleção gratuita dos prestadores de serviços, indicando as coberturas, os dados para o cálculo dos valores a serem reembolsados através da operadora e sua duração, respeitando um prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação esperada”, afirmam Alamiro Velludo Salvador Netto e Amanda Bessoni Boudoux Salgado.